Reajuste de 40%, 50%? Descubra Se É Abusivo e Como Questionar a Operadora

Recebeu a proposta de reajuste do seu plano empresarial e quase caiu da cadeira? Aumento de 30%, 40%, às vezes 50%? E aí vem a operadora explicando sobre “VCMH” e “sinistralidade” como se fosse culpa sua que os funcionários ficaram doentes demais.

Realidade: você não está sozinho nisso. Muitas empresas recebem reajustes acima da média do mercado. Mas aqui está o ponto que ninguém fala: nem todo aumento justificado pela sinistralidade é legal. Tem limite. E você pode questionar.

O problema é que as operadoras usam VCMH (Variação de Custo Médico Hospitalar) como explicação, mas não explicam direito o que significa. Parecem números mágicos saídos do nada. Resultado: empresário paga achando que não tem opção, quando na verdade tem mais margem de manobra do que imagina.

Neste artigo, você vai entender o que é VCMH, como sinistralidade realmente funciona, quando um reajuste vira abuso, e — mais importante — como questionar sem trocar de operadora, garantindo sua cobertura.

O Que É VCMH e Por Que Importa para Seu Plano

VCMH: A Sigla Que Sua Operadora Usa Para Justificar Qualquer Aumento

VCMH significa Variação de Custo Médico Hospitalar, uma métrica importante para avaliar a saúde financeira dos planos coletivos. Basicamente, é o índice que a operadora usa para reajustar o preço do seu plano. Parece técnico? É mesmo. Mas funciona assim: quanto mais caro fica para a operadora pagar cirurgias, internações, medicamentos, mais ela aumenta o que você paga em decorrência da inflação médica.

Até aqui faz sentido. Ninguém espera que operadora congele preços enquanto custos hospitalares explodem. O problema começa quando você descobre que não existe um VCMH único. Cada operadora calcula do seu jeito. Umas usam inflação do setor de saúde. Outras usam sinistralidade. Algumas usam os dois, tanto prestadores de serviços quanto planos coletivos, para garantir a melhor assistência. E aí, quando você questiona, recebe a resposta padrão: “O VCMH foi repassado pela CVM e pela ANS, então é obrigatório.”

Só que não é bem assim.

A Lei 9.656/98 — que regulamenta planos de saúde — estabelece que operadoras podem reajustar anualmente. Mas estabelece também que o reajuste precisa ser justificado e não abusivo. Segundo jurisprudência do STJ, um reajuste é considerado abusivo quando ultrapassa significativamente a variação de custos reais, o que deve ser avaliado com base em contratos coletivos. E aqui está o detalhe que operadora não gosta de destacar: cabe a você questionar se o reajuste respeitou esses limites.

Muitos empresários pensam que VCMH é uma lei imutável, como gravidade. Não é. É um índice que a operadora escolhe usar, e ele pode sim ser contestado judicialmente.

Como a Lei Regula VCMH (E o Que Você Pode Questionar)

A Lei 9.656/98 não estabelece um limite máximo para VCMH. Deixa isso em aberto para que você possa avaliar as opções disponíveis. Mas a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) acompanha os reajustes e publica estatísticas anuais.

Enquanto a inflação oficial (IPCA) fica controlada, os reajustes de planos de saúde frequentemente superam os 30% ou 40% — muito acima do que seria justificável apenas por custos hospitalares reais.

Se sua operadora está oferecendo 35% ou 40%? Isso está bem acima de qualquer justificativa razoável de inflação. Significa que merece questionamento.

O STJ já se pronunciou várias vezes sobre isso. Em decisões recentes, juízes reconhecem que operadoras podem reajustar, mas não podem usar VCMH como desculpa para cobrar valores desproporcionais. Uma coisa é reajustar em linha com custo real e a inflação médica. Outra é usar “sinistralidade alta” como argumento genérico para aumentar 40%, 50%, sem detalhar números.

A operadora tem obrigação — sim, obrigação — de fornecer a você a documentação detalhada de como chegou naquele número. Se ela não consegue explicar, ou a explicação não bate, você tem argumento jurídico para questionar a abusividade da decisão. Conforme CDC (Código de Defesa do Consumidor), artigo 6º, você tem direito à informação clara e adequada.

Exemplo Prático: Como VCMH Aparece Na Sua Proposta de Reajuste

Você recebe um documento da operadora que diz algo assim:

“Reajuste proposto: 38% | Justificativa: VCMH + Sinistralidade do grupo = 35% + Custos administrativos = 3%”

Problema 1: A operadora não detalha o que significa “sinistralidade do grupo”. Quanto custa? Quantas cirurgias? Quais medicamentos?

Problema 2: Custos administrativos de 3%? Por quê? Quem trabalha mais?

Problema 3: Você não tem como comparar se isso está acima ou abaixo da média do mercado.

Aqui é onde você, como empresário, tem direito de dizer “não é assim”. Você pode pedir para a operadora detalhar cada linha desse reajuste. Documento por documento. Números específicos, não genéricos. Se ela não fornecer? Você tem base para questionar judicialmente. Falta de transparência é violação do

CDC.

Sinistralidade e Reajuste: A Conexão Que Ninguém Explica Bem

O Que Sinistralidade Tem a Ver Com Seu Reajuste de Plano Empresarial?

Sinistralidade é basicamente isto: quanto seus funcionários usaram o plano de saúde no ano passado. Cirurgias, consultas, internações, medicamentos — tudo isso custa dinheiro para a operadora e impacta os custos médico-hospitalares, que devem ser geridos com atenção aos contratos coletivos. Se seus colaboradores tiveram muito uso, a operadora gastou mais do que esperava. E quer saber quem paga essa conta do plano de saúde coletivo? Você, como beneficiário, tem o direito de questionar a frequência de utilização dos serviços prestados.

Parece justo à primeira vista. Seu pessoal foi mais ao médico, ficou doente mais vezes, fez mais exames. A operadora gastou mais. Logo, reajuste maior.

O problema é que isso funciona como uma cilada.

A operadora estabelece uma expectativa de sinistralidade quando ela vende o plano para você. Ela diz: “Para este segmento de empresa, esperamos gastar X% do prêmio em sinistralidade, considerando a consultoria sobre a incorporação de novas tecnologias.” Se isso não acontecer — se o gasto for maior — ela alega sinistralidade alta como motivo para reajustar. Tudo bem até aqui.

Mas — e é um grande MAS — ela nunca diz qual era a expectativa original. Você não sabe se gastou 20% a mais do que o normal, ou 200% a mais. A operadora guarda esses números como segredo de Estado. Resultado: ela reajusta 40%, fala que foi por sinistralidade, e você fica sem saber se realmente houve sinistralidade alta ou se ela só achou que poderia aumentar porque você não conseguiria questionar.

Qual É a Sinistralidade Normal? Dados da ANS

Sinistralidade é basicamente isto: quanto seus funcionários usaram o plano de saúde no ano passado. Cirurgias, consultas, internações, medicamentos — tudo isso custa dinheiro para a operadora e impacta a mensalidade do plano de saúde. Se seus colaboradores tiveram muito uso, a operadora gastou mais do que esperava. E quer saber quem paga essa conta? Você.

Parece justo à primeira vista. Seu pessoal foi mais ao médico, ficou doente mais vezes, fez mais exames. A operadora gastou mais. Logo, reajuste maior.

O problema é que isso funciona como uma cilada.

A operadora estabelece uma expectativa de sinistralidade quando ela vende o plano para você. Ela diz: “Para este segmento de empresa, esperamos gastar X% do prêmio em sinistralidade.” Se isso não acontecer — se o gasto for maior — ela alega sinistralidade alta como motivo para reajustar. Tudo bem até aqui.

Mas — e é um grande MAS — ela nunca diz qual era a expectativa original. Você não sabe se gastou 20% a mais do que o normal, ou 200% a mais. A operadora guarda esses números como segredo de Estado.

Resultado: ela reajusta 40%, fala que foi por sinistralidade, e você fica sem saber se realmente houve sinistralidade alta ou se ela só achou que poderia aumentar porque você não conseguiria questionar.

Seu Plano Realmente Tem Sinistralidade Alta, Ou a Operadora Está Inflando Números?

Essa é a pergunta que todo empresário deveria fazer.

Há um fenômeno que consultores conhecem bem: operadoras costumam reportar sinistralidade de formas diferentes para grupos diferentes. Para um cliente grande, ela pode ser mais conservadora nos números. Para um beneficiário pequeno, menos transparente, ela pode ser mais agressiva em relação aos custos médico-hospitalares.

Como descobrir se ela está inflando? Peça documentação. Peça a relação de sinistros — quanto foi gasto com cada tipo de serviço. Quantas consultas? Quantas internações? Quantos medicamentos? Quais medicamentos?

Se a operadora disser “não posso fornecer por sigilo”, ela está violando o CDC. Você tem direito a essa informação sobre seu plano e os custos médico-hospitalares.

Outra forma de desconfiar: compare seu crescimento de funcionários no plano de saúde é essencial. com o crescimento de sinistralidade. Se você tem 50 funcionários há 3 anos e tem 52 agora (crescimento de 4%), sua sinistralidade não deveria ter saltado 25%. A lógica não bata.

Empresário inteligente entende que sinistralidade varia ano a ano. Ano ruim, gasta mais. Ano bom, gasta menos na mensalidade do plano de saúde. Se a operadora usa só os anos ruins como justificativa de reajuste, ela está escolhendo a dedo apenas os dados que lhe convêm — uma seleção viciada de dados para justificar preço abusivo, que é tecnicamente uma prática enganosa conforme o CDC artigo 39.

Quando VCMH por Sinistralidade Vira Abuso (E Como Identificar)

Quanto um Plano Pode Aumentar por Sinistralidade? Os Limites Legais

Aqui é onde a coisa fica concreta. Existe limite? A resposta técnica é: a Lei 9.656/98 não estabelece limite percentual máximo para VCMH, que deve ser avaliada em contratos coletivos. Mas a resposta prática é: sim, existe limite. E ele vem da jurisprudência.

O STJ entende que reajuste é abusivo quando é manifestamente desproporcional à variação de custos reais. Isso não quer dizer que você não pode reajustar. Quer dizer que o aumento tem que guardar proporção com o que realmente aconteceu.

Reajustes acima de 30% começam a ficar suspeitos. Reajustes acima de 50% são praticamente indefensáveis sem documentação extremamente robusta. Se sua sinistralidade subiu 15 pontos percentuais (de 80% para 95%), o reajuste por sinistralidade deveria ser algo entre 15% e 20%, no máximo — não 40%.

Por quê? Porque a operadora já precifica essas variações. Ela não ganha margem zero em anos de sinistralidade alta. Ela ainda lucra. O que acontece é que o lucro dela diminui, pressionando a necessidade de um advogado especialista. E aí ela quer repassar para você a totalidade do impacto, quando deveria dividir com você.

O STJ Já Condenou Operadoras por Reajuste Abusivo?

Aqui é onde a coisa fica concreta. Existe limite? A resposta técnica é: a Lei 9.656/98 não estabelece limite percentual máximo para VCMH. Mas a resposta prática é: sim, existe limite. E ele vem da jurisprudência.

O STJ entende que reajuste é abusivo quando é manifestamente desproporcional à variação de custos reais. Isso não quer dizer que você não pode reajustar. Quer dizer que o aumento tem que guardar proporção com o que realmente aconteceu.

Reajustes acima de 30% começam a ficar suspeitos. Reajustes acima de 50% são praticamente indefensáveis sem documentação extremamente robusta. Se sua sinistralidade subiu 15 pontos percentuais (de 80% para 95%), o reajuste deveria ser algo entre 15% e 20%, no máximo — não 40%.

Por quê? Porque a operadora já precifica essas variações. Ela não ganha margem zero em anos de sinistralidade alta. Ela ainda lucra. O que acontece é que o lucro dela diminui. E aí ela quer repassar para você a totalidade do impacto, quando deveria dividir com você.

Quanto Ganha Quem Processa por Reajuste Abusivo? Jurisprudência e Resultados

A pergunta é legítima: se eu questionar esse reajuste, o que pode acontecer?

Bem, o STJ já respondeu isso várias vezes. Ministros do Superior Tribunal de Justiça reconhecem que operadoras não podem reajustar de forma desproporcional ao custo real que tiveram. Quando uma empresa questiona judicialmente reajuste abusivo por sinistralidade, há base jurídica consolidada para sua defesa.

Isso significa: você não está entrando numa Justiça desconhecida, mas sim em um sistema assistencial que reconhece seus direitos. Existe jurisprudência favorável. Existe reconhecimento legal de que isso é questionável.

Agora, qual será o resultado específico no seu caso — quanto você economizará, qual será o novo percentual, se a negociação resolverá tudo — isso requer análise profunda e personalizada.

Por quê? Porque cada contrato é diferente. Sua sinistralidade teve crescimento por motivos específicos. Sua operadora tem documentação particular. Seu cenário é único.

Por Isso O Escritório Analisa Caso a Caso

Não existe resposta genérica para “quanto você economizará se processar”. O que existe é análise técnica e jurídica do seu caso específico.

Quando você procura o escritório Vargas & Mildemberg com seu caso de reajuste abusivo, a primeira coisa que fazem é isto:

→ Análise do contrato: Como está redigido em relação ao plano de saúde coletivo? Que cláusulas falam sobre reajuste? Que margem jurídica você tem?

→ Análise dos números: Qual era sua sinistralidade esperada em relação à inflação geral? Qual foi a real? Essa diferença justifica o percentual oferecido?

→ Análise da documentação da operadora: Ela forneceu informações claras sobre como chegou no número? As metodologias estão de acordo com ANS? Faltam informações?

→ Análise comparativa: Como sua sinistralidade se compara à média do mercado? Seu reajuste está fora dos padrões normais?

Depois dessa análise, o escritório tem resposta para você. Não genérica. Personalizada. Específica para seu caso.

“Seu contrato tem três pontos de argumentação forte. Sua sinistralidade, comparada à média, deixa você em posição sólida para avaliar futuras negociações com a operadora. A falta de transparência da operadora é argumento adicional.” Ou “Seu caso tem fundamento, mas requer negociação antes de processo.”

Cada conclusão é diferente porque cada caso é diferente, especialmente quando se trata de usuários de planos de saúde.

O Diferencial Da Análise Especializada

Aqui está o ponto: empresário que tenta questionar sozinho não consegue fazer essa análise. Contrata corretor? Corretor quer vender novo plano, não questionar o anterior. Contrata contador? Contador entende números, mas não jurisprudência de plano de saúde.

Especialista em planos de saúde empresarial faz exatamente isso: análise técnica + jurídica do seu caso. Olha seu contrato. Olha seus números de atendimento. Olha jurisprudência. E diz: “Aqui está sua situação. Aqui está o caminho.”

Por 11 anos, o escritório Vargas & Mildemberg atendeu mais de 700 clientes em problemas parecidos. Essa experiência acumulada permite análise muito mais fundada que opinião genérica.

Cada caso foi analisado individualmente. Cada um teve resposta personalizada, levando em conta a frequência de utilização e as necessidades assistenciais. Cada um seguiu caminho diferente (negociação, conciliação, processo) conforme sua situação exigia.

Esse é o diferencial: não é resposta pronta. É análise caso a caso.

Conclusão: Você Não Precisa Aceitar Um Aumento Injustificado

Resumo: Os 3 Pontos Principais Que Você Deve Saber Sobre VCMH

Vou sintetizar o que você leu até aqui, porque essas três ideias são as fundamentais:

Primeiro: VCMH (Variação de Custo Médico Hospitalar) não é uma lei imutável. É um índice que a operadora escolhe usar para justificar reajuste. Operadora não é autoridade suprema em definir quanto ela “teve” de gastar. Ela precisa documentar, explicar, transparência. Se não faz, você tem direito de questionar a operadora sobre o atendimento.

Segundo: Sinistralidade existe. Seus funcionários usam o plano, custos variam, isso é real. Mas sinistralidade não é carta branca para aumentar quanto a operadora quiser, especialmente se não houver justificativa contratual. Tem proporção. Tem limite. A ANS publica dados mostrando qual é a sinistralidade média. Se sua sinistralidade está acima, tudo bem, mas o reajuste tem que ser proporcional à diferença. Operadora não pode repassar 100% do impacto para você.

Terceiro: Quando reajuste é desproporcional — quando não guarda proporção com sinistralidade real, quando operadora não transparece números, quando documentação é vaga — aí entra em discussão. Aí você tem argumento para questionar. STJ reconhece isso. Jurisprudência existe. Você não está sozinho nisso.

Essas três coisas juntas formam a base. VCMH é questionável. Sinistralidade tem limite. Reajuste desproporcional é abusivo.

Próximo Passo: Como Conversar Com Um Especialista Sobre Seu Reajuste

Agora vem a pergunta prática: e daí? Você sabe que tem direito de questionar. Mas como começa?

Aqui está a coisa: você não precisa decidir sozinho se vai negociar, buscar conciliação ou processar, pois a saúde é um direito garantido por contratos coletivos. Essa decisão vem depois de análise especializada do seu caso.

Quando você conversa com quem entende realmente de planos de saúde empresarial, o especialista faz isto:

→ Analisa seu contrato: Lê cláusulas, identifica margem jurídica que você tem

→ Analisa seus números: Compara sua sinistralidade com a média

→ Analisa a proposta da operadora: Desmonta o documento de reajuste

→ Dá resposta personalizada: Depois de análise, o especialista indica o melhor caminho para você

Cada caso recebe resposta diferente. Porque cada caso é diferente.

Essa avaliação preliminar pode esclarecer sua situação e ajudar você a decidir qual é o melhor caminho. O objetivo é entender se seu caso tem fundamento jurídico para questionar.

Depois disso, você decide. Quer negociar direto com operadora? Quer buscar conciliação? Quer explorar opção jurídica? Você decide, mas agora com informação técnica real.

Você Consegue Questionar, Mas Não Sozinho

Aqui está a verdade final: sim, você consegue questionar reajuste abusivo. Jurisprudência suporta os direitos do usuário em relação ao plano de saúde. Lei suporta. Precedentes existem.

Mas questionar bem, de forma que realmente funcione, requer expertise. Requer conhecimento de jurisprudência, de planos de saúde, de como operadoras calculam, de limites legais e da inflação médica.

Empresário que tenta fazer isso sozinho geralmente:

• Não sabe que argumentos são fortes e quais são fracos

• Negocia mal porque não tem embasamento técnico

• Receia processar porque não sabe se tem chance

• Fica inseguro e acaba aceitando o aumento mesmo tendo direito de questionar

Especialista faz a diferença exatamente aí. Transforma insegurança em confiança. Transforma incerteza em clareza.

Esse é o diferencial do escritório Vargas & Mildemberg. 11 anos ajudando empresários exatamente nessa situação. Mais de 700 beneficiários que enfrentaram problemas com operadoras. Cada um recebeu análise personalizada. Cada um entendeu sua situação.

Se você recebeu um reajuste que pareça abusivo, não deixe para depois. Envie o documento de reajuste para uma avaliação preliminar. O objetivo é entender se seu caso tem fundamento jurídico para questionar a operadora — e qual é o melhor caminho (negociação, conciliação ou processo).

Você merece saber se tem direito de questionar. Merece saber qual é seu melhor caminho. Merece resposta personalizada para sua situação.